[붙임2-1] 입주 신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서

입주신청서

1. 본인은 다음과 같이 희망디딤돌 대전센터 자립생활실 입주를 신청합니다.

1. 신청자 인적사항
01 성명				02 성별		□ 남 □ 여
03 생년월일				04 주민등록번호
05 주소
06 연락처				07 이메일
08 퇴소(예정) 보호기관 유형				09 보호기관 생활기간*		년 월 일부터 년 월 일까지
*보호기관을 이미 퇴소한 청소년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 퇴소예정인 청소년은 입소일부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.
10 최종학력	□ 중학교 졸업 □ 고등학교 중퇴 □ 고등학교 졸업 □ 대학교 재학( 년) □ 대학 중퇴( 년) □ 대학 휴학( 년) □ 대학 졸업 □ 대학원 재학 □ 대학원 졸업 □ 기타( )
11 재정상태 (*기재내역을 입증할 통장사본 모두 첨부)	저축	자립정착금		원
		CDA		원
		기타 저축액		원
	월 소득*			원
	월 소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. (신청일이 9월 1일인 경우 6월 1일부터 3개월간의 월 소득 평균을 구함. 직장월급, 아르바이트 수당 등은 월소득에 포함되나 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함에 포함되지 않음.)
12 학교재학 □ (직업교육 제외/ 해당자만 작성)	학교명			등록금 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타 ( )
13 취업 □ (해당자만 작성)	취업형태			직장명
	□ 정규직 □ 비정규직
14 직업훈련/ 자격증 취득과정 □ (해당자만 작성)	학교명/기관명/과정명			직업교육□훈련비 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타 ( )
15 가족관계	본인과의 관계		나이		현 상황		현재 만남/ 동거 여부
	모
	동생
2. 자립 생활 계획
01 자립생활실 입주 필요성	왜 이 자립생활실이 본인에게 필요한지 설명할 것
02 자립을 위해 내가 준비한 것	시설을 떠나 자립하기 위해 본인이 어떤 준비를 했는지 설명할 것
03 입주 후 관리비 및 생활비 조달방안	입주 후 매월 지불 해야하는 관리비 및 각종 공과금, 본인 생활비 조달방안
04 자립생활실 입주 후의 생활 계획	나의 목표 목표달성을 위한 실행계획을 설명할 것
05 자립생활실 입주 후 기대하는 점	자립생활실 입주 후 희망디딤돌 대전센터 혹은 본인이 변화되길 기대하는 점 작성할 것

2. 상기 본인은 희망디딤돌 대전센터의 생활규칙을 성실히 지키며 이를 이행하지 않을 경우

에는 희망디딤돌 대전센터의 결정에 따를 것을 약속합니다.

3. 입주신청을 위해 아래의 서류를 희망디딤돌 대전센터에 제출합니다. (제출한 서류에 ∨표시)

□ 1) 입주신청서 1부                   □ 6) 주민등록등본 1부

□ 2) 개인정보 수집□이용□제공 동의서 1부 □ 7) 개인통장사본 1부(본인 저축 기재내역 증빙)

□ 3) 퇴소증명서 1부                   □ 8) 급여명세서(해당자) 1부

□ 4) 입주추천서 1부(가능자에 한함)     □ 9) 재직증명서(해당자) 1부

□ 5) 자립생활기술평가표 1부           □ 10) 재학증명서(해당자) 1부

20  년  월  일  신청인                  (서명/날인)

희망디딤돌 대전센터 더유 귀하

자립생활실 입주신청자 개인정보 수집□이용□제공 동의서

희망디딤돌 대전센터는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집□이용□제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용목적: 센터 입주자 선정 및 심사를 위한 이동 □ 청소년 개인

정보식별 및 계좌 정보 등 수집

2) 개인정보 수집항목

□ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 나이, 주소, 연락처, 전자메일 주소 등 연락처

□ 계좌정보: 계좌번호, 거래은행 등

3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 수집□이용에 관한 동의일로부터 입주심

사 기간동안 이용목적을 위하여 보유□이동됩니다.

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집□이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인

정보의 수집□이용을 거부할 경우 입주신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 대전센터가 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자: 사회복지공동모금회, 대전자립지원전담기관

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리

(사업신청, 결과보고 등)

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

□ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

□ 선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 보호기관 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

5) 귀하는 정보제공의 주체로 희망디딤돌 대전센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공

하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집□이용을 거부할 경우 입주신청

에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 대전센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집□이용하고 제3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20  년  월  일  신청인                  (서명/날인)

희망디딤돌 대전센터 더유 귀하

자립기술평가
성 명							작성일
생년월일							나 이
총점		일상생활 기술		자기보호 기술	지역사회자원 활용기술	자산관리 기술		사회적기술		진로탐색			원가족 (친부모)		심리정서
A. 일상생활
번호	문항								전혀 그렇지 않다			그렇지 않다		그렇다		매우 그렇다
1	영양성분을 고려한 식사준비를 계획할 수 있다.
2	식품을 구매할 때 제조일자와 유통기한을 확인한다
3	조리법에 따라서 음식을 조리할 수 있다.
4	음식에 따른 보관방법(냉장, 냉동 등)을 알고 있다.
5	식사준비 시에 적절하게 주방기구를 사용하고, 사용한 후 주방기구를 깨끗하게 정리정돈 할 수 있다.
6	집안청소(화장실, 침실, 가스레인지 등)를 할 수 있고, 방 정리정돈(책상 , 서랍, 옷장 등)상태를 유지할 수 있다.
7	분리수거 방법에 따라 쓰레기(재활용, 음식물 등)를 처리할 수 있다.
8	세탁기 사용법에 따라 내 옷을 세탁할 수 있다.
B. 자기보호
번호	문항								전혀 그렇지 않다			그렇지 않다		그렇다		매우 그렇다
1	성(性)적 행동에 따른 위험성 및 피임방법에 대해 알고 있다.
2	위험에 처했을 때 남에게 도움을 요청할 수 있고, 비상연락처(119, 112 등)를 알고 있다.
3	담배, 술, 약물 등을 누군가 권유했을 때 거절할 수 있다.
4	내가 아플 때 해당하는 병원에 찾아갈 수 있다.
C. 자기사회자원활용
번호	문항								전혀 그렇지 않다			그렇지 않다		그렇다		매우 그렇다
1	처음 가는 곳을 주위 사람에게 묻거나 인터넷을 통해 찾아갈 수 있다.
2	다른 지역을 찾아갈 때 버스, 기차, 전철 등의 이용방법을 알고 있다.
3	목적지까지 지하철 혹은 버스 노선표를 보고 찾아갈 수 있다.
4	내가 살고 있는 지역의 활용 가능한 자원(예를 들어, 도서관, 병원, 문화 시설 은행 등)이 어디에 있는지 알고 있다.
5	공공기관(주민센터, 시군구청 등)에 방문해서 필요한 문서를 발급 받을 수 있다.
D. 자산관리기술
번호	문항								전혀 그렇지 않다			그렇지 않다		그렇다		매우 그렇다
1	공과금과 납부방법(자동이체, 지로방식 등)에 대해 알고 있다.
2	휴대폰과 신용카드를 쓸 경우 이용요금을 기한 내에 내야하는 책임을 알고 있다.
3	자립을 위한 저축금액(디딤씨앗통장, 후원금, 용돈 등)을 파악하고 있다
4	저축액(디딤씨앗통장, 후원금, 용돈 등)의 구체적인 사용용도에 대해 계 획하고 있다.
5	19세부터 건강보험 납부의무가 있다는 것을 알고 있다.
E. 사회적기술
번호	문항								전혀 그렇지 않다			그렇지 않다		그렇다		매우 그렇다
1	나의 생각이나 감정을 다른 사람에게 명확하게 표현할 수 있다.
2	나에 대한 충고를 화를 내지 않고 들을 수 있다.
3	대인관계를 맺는데 어려움이 없다.
4	다른 사람과 갈등이 있을 때 해결할 수 있는 방법이 있다.
5	필요할 때 남에게 도움을 요청할 수 있다.
6	타인의 요청을 기분 상하지 않게 거절할 수 있다.
7	내가 위험에 처했을 때 나를 도와줄 수 있는 사람이 있고, 그 사람의 연 락처도 알고 있다.
F. 진로탐색
번호	문항								전혀 그렇지 않다			그렇지 않다		그렇다		매우 그렇다
1	나는 5년 후, 내가 희망하는 삶의 모습을 구체적으로 가지고 있다.
2	나의 관심과 특기적성을 파악하고 있다.
3	나의 꿈을 구체화하기 위해 나름대로의 계획을 가지고 있다.
4	관심 있는 진학이나 취업정보를 찾아보고 정기적으로 점검한다.
5	내가 원하는 진학이나 취업을 하기 위해 필요한 학력과 자격을 알고 있 다.
6	내가 원하는 직업을 갖기 위해 어떤 교육과 훈련이 필요한지 알고 있다.
7	진학이나 취업을 위해 필요한 내용을 알고 있다. (예를 들어, 등록금, 학원비, 자격증취득비, 교육비용)

[붙임2-2] 자립생활기술평가표

[붙임2-3] 입주 추천서

입주 추천서

01 추천인 일반사항	성명		소속
	연락처		직위
	추천 대상자 성명
	추천 대상자와의 관계
02 추천 대상자의 현재상황	청소년의 주거상황, 일상생활, 경제상황, 진로준비 및 취업, 심리 정서 상태를 중심으로 작성하도록 안내함
03 추천사유

본인은 위와 같이 (성명)을/를 희망디딤돌 대전센터 자립생활실 입주대상자로 추천합니다.

20  년  월  일  신청인                  (서명/날인)

희망디딤돌 대전센터 더유 귀하